Jak na nehojí se rány?

Naše tělo je vybaveno pozoruhodným systémem hojení schopným samostatně odstranit většinu zranění, kterým jsme vystaveni v průběhu života. Určité typy ran se však hojí mimořádně těžce a mohou přetrvávat i roky. Říká se jim chronické rány. S chronickými ranami si občas nevědí rady ani lékaři. Po dvou měsících se rána stává chronickou.

Rána je vlastně porušení celistvosti tkání na povrchu těla. Často je spojena i se ztrátou hmoty tkáně. Existuje množství dělení ran, podle klinického obrazu např. na rány povrchové a hluboké, dále podle rychlosti a způsobu hojení. To nejzákladnější dělení říká o primárních a sekundárních ranách.

Primární hojení ran je nekomplikované, v místech porušení tkáně se s pomocí krevních destiček vytvoří krevní sraženina, která ránu takříkajíc zalepí a uzavře. Destičky vylučují faktory, které přitahují do rány bílé krvinky, a ty kontrolují infekci. Dalším spolupůsobením bílých krvinek a buněk podkoží i v kůži dochází k opravě a náhradě tkání.

Sekundárně se hojící rány jsou většinou takové, při kterých došlo i ke ztrátě objemu tkáně. Tato rána se musí nejprve vyplnit (říkáme, že se hojí tzv. granulování) a až potom se uzavře a překryje kůží. Rány, které se ne zhojí do 8 týdnů, nazýváme chronicky se nehojící rány.

V rámci střední Evropy se chronické rány vyskytují u 1 procenta obyvatelstva, přičemž 4 – 5 procent pacientů s takovými ranami tvoří lidé nad 80 let. Chronickou ránou může být např. proleženina, bércový vřed, diabetická noha a podobně. U 14 - 24 procent pacientů s diabetickou nohou je nutná amputace. Ale i po každé operaci může v 5 - 20 procentech vzniknout porucha hojení operační rány a v 2-5 procentech jde o závaznější infekce. Komplikace operační rány může zničit výsledek jinak perfektně provedeného zákroku. Naopak-více pacientů pro chronickou ránu zase není možné operovat.

Nehojící se rána je také velkým náporem na psychiku člověka. Rána, která celé týdny, dokonce měsíce teče, páchne, bolí, navíc je infekční pro okolí, výrazně snižuje kvalitu života pacienta a její komplikace mohou vést až k smrti následkem sepse, otravy krve.  

Vlhká, resp. mokrá terapie

Na proces hojení ran mají vliv místní faktory jako typ, velikost, umístění rány, stav okrajů, spodiny rány či přítomnost infekce, ale i systémové faktory jako věk pacienta, stav výživy, imunitního systému, přidružená onemocnění, léky či psychosociální aspekty. Důležitým faktorem ovlivňujícím hojení ran je i způsob jejich ošetřování.

Tradiční léčba je založena na použití tradičních přípravků na ošetřování ran s obsahem mastné složky. Plocha rány se přímo kryje sterilním nepřilnavým krytím s obsahem masti, toto krytí se nazývá primární. Takto ošetřená rána se přikryje tzv. sekundárním krytím, kterým je tradičně sterilní gázový čtverec, a ten se následně upevní buď náplastí, nebo obvazem.

Odborné práce však již v 60. letech 20. století dokázaly, že rány se hojí až dvojnásobnou rychlostí v tzv. vlhkém prostředí.

Modernímu způsobu hojení ran se tedy říká vlhká nebo "mokrá" terapie ran. Stále vlhké prostředí rány tedy zajistí její rychlejší zahojení V porovnání s klasickou metodou a umožní, aby se tělo svépomocí zbavilo nekrotického, mrtvého materiálu, který by při klasickém ošetřování prostě na ráně přischl. Při vlhké terapii ran se dezinfekční prostředky používají pouze v prvních stádiích hojení, pak už ne, protože zpomalují hojení a ničí novou tkáň rány.

Zjistilo se také, že mnohé klasické přípravky určené na hojení ran jsou příliš agresivní-sice ránu čistí, ale zároveň poškozují nově se tvořící tkáň. Zatímco při klasickém ošetřování ran je nutné časté dělání převazů (1 - 3 krát denně), při vlhké terapii se převaz provádí podle stavu rány obvykle jednou za několik dní. Převaz je méně bolestivý, protože na rozdíl od gázy do materiálů vlhké terapie nově tkáň nevrůstá.

Vlhké prostředí v ráně je možné vytvořit dvěma základními způsoby.

Ten první je překrytí rány speciální membránou, která sníží vypařování vody z rány a vytvoří vhodné podmínky pro jejím hojení.

Druhý je vložení hydrogelu nebo jiných prostředků do rány. Tyto udržují vlhkost v ráně nejen pasivně, ale ránu i aktivně zvlhčují. V současné době existuje několik základních typů materiálů vlhké terapie a větší množství specifických materiálů, obvykle jde o speciality jednotlivých firem. Je třeba si však uvědomit, že použití přípravků závisí na charakteristice rány. Mnohé produkty pro pacienta v ambulantní péči částečně nebo úplně hradí zdravotní  pojišťovny.

Výhody použití vlhké terapie

Materiály jsou vytvořeny tak, že udržují v ráně vlhké prostředí, které je přirozené pro hojivé procesy. Nelepí se na ránu-převaz i rána samotná jsou proto méně bolestivé. Navíc při převazování nedojde ke stržení nově vytvořeného epitelu (buněk pokožky) díky vlastnostem produktů vlhké terapie se uskutečňuje méně převazů, které pacienta mohou traumatizovat, léčba je navíc rychlejší a efektivnější než v případě použití tradičních krytů.

Výběr materiálu i ošetřování jsou jednoduché a převaz zvládne po zaučení i sám pacient nebo příbuzní v domácím prostředí. Moderní materiály umožňují zařazení pacienta do života, často umožní jeho návrat do práce (odstraní se zápach a vytékání z ran). Systém vlhké terapie je založen na vysoce účinných přípravcích s jasným vymezením účelu (některé mají čistící a vyplachovací účinek a jsou určeny pro fázi čištění rány, jiné lze dobře vtampónovat do hlubokých ran, kde se promění na gel, další vytvářejí vhodné mikroklima pro výstavbu tkáně ve fázi granulace, materiály s prodlouženou frekvencí výměn zajišťují klid v ráně v poslední fázi epitelizace, čili tvorby pokožky).

Postup při léčbě chronických ran

Léčba ran se vždy začíná posouzením celkového stavu pacienta (i co se týká výživy) a přidružených onemocnění. Až následně se pozornost obrací na umístění rány a její léčbu.

Je třeba z rány odstranit mrtvé, nekrotické tkáně. To se dá udělat mechanicky, chirurgicky, aplikací enzymů do rány, biologicky s pomocí larev bzučivky (Lucilla Serical) nebo vlastní aktivitou organismu.

Důležité je kontrolovat infekci v ráně sledováním příznaků zánětu - bolestivost kolem, prosáknutí a ztvrdnutí okolí, zarudnutí okrajů, teplo kolem rány, hnisavý výtok z rány. Je nutná kontrola vlhkosti v ráně.  Na suché rány se aplikují hydrogely, na protékající sací krytí, jinou možností je i tzv. dynamické hojení ran působením podtlaku (technologie VAC Therapy). Protože rána se uzavírá od okrajů, je třeba ve zvýšené míře sledovat, předcházet jejich rozmočení a pravidelně odstraňovat mrtvé tkáně, v oblasti rány třeba zajistit proudění krve.

Tři základní fáze hojení rány

Fáze čištění (nebo i zánětlivá, exsudativní) - je to fáze zastavení krvácení a vyčištění rány, je pro ni typický zánět i bolest, špatně ošetřované chronické rány v tomto stadiu páchnou, dochází k vyplavení buněk imunitního systému a ke kontrole infekce. Trvá od okamžiku vzniku rány až po vyčištění rány od nekróz (odumřelou tkáň), infekcí a fibrinových povlaků.

Granulační fáze tvorby nové tkáně - rána se vyplňuje novým tkání, které je nejnáchylnější na ztrátu vlhkosti v ráně.

Epitelizační fáze, v nichž dozrávají buňky a tvoří se jizva-rána se zavírá od okrajů novou kůží tak, aby se úplně uzavřela.

Chronická rána se vždy hojí neplnohodnotnou tkání, jizvou.

Autor: Lenka Kostková