Virová hepatitida - její projev, léčba a prevence

Virová hepatitda představuje poškození jater zánětem. 

Klinický obraz 

Klinický obraz virových hepatitid se liší podle toho, zda jde o akutní nebo chronickou hepatitidu.

U akutních virových hepatitid bývá často rozmanitý. Virová hepatitida je zrádná v tom, že často probíhá tak, že postižený o tom ani nemusí vědět. Takto může probíhat kterákoli hepatitida. Tomuto říkáme inaparentní - asymptomatický průběh. Druhým protipólem je průběh fulminantní, který je velmi dramatický, končí často jaterním selháním a smrtí. Nejčastěji akutní virová hepatitida probíhá jako ikterické forma se žloutenkou. Ta probíhá ve třech stádiích. U dětí začíná několik dní trvajícím predikterickým stádiem, stádiem včasných příznaků. Projevuje se příznaky chřipkového onemocnění (slabost, zvýšená teplota, bolest hlavy, rýma, kašel), a žaludečně - střevními obtížemi (nechutenství, zvracení, mírný průjem, tupá bolest pod pravým žeberním obloukem). Na konci tohoto stadia pacient méně močí, moč tmavne a stolice získává bledší barvu. Další stadium, stadium žloutenky (ikteru), může být různě intenzivní. Charakterizuje ho postupně se vyvíjející zežloutnutí skléry, sliznice měkkého patra a kůže. Játra jsou zvětšená, mají hladký povrch, oblý okraj a na pohmat je bolestivá. U některých pacientů se zjišťuje i zvětšení sleziny a nebolestivé zvětšení mízních uzlin na krku. Po 2 - 4 týdnech nastupuje stádium hojení. Subjektivní potíže a žloutenka vymizí a velikost jater se normalizuje. Stádium rekonvalescence je obvykle stejně dlouhé jako ikterické stádium.

 

Komplikace 

Závažným následkem hepatitidy B, C, D a G bývá chronická hepatitida nebo cirhóza. Cirhóza po virové hepatitidě B je častěji spojena s výskytem karcinomu.

 

Diagnostika 

Vychází z epidemiologické anamnézy, klinického nálezu a laboratorních vyšetření. V laboratorním obraze dominuje zvýšená hladina jaterních enzymů - transamináz (označovaných jako AST, ALT, GMT, ALP) a žlučového barviva (bilirubinu). Pozitivní jsou také tzv. markery virových hepatitid v krvi. Jedná se o protilátky proti jednotlivým typům hepatitid, podle jejich přítomnosti můžeme určit, zda se jedná o akutní, překonanou, chronickou infekci nebo o asymptomatické nosičství. Kromě těchto, tzv. sérologických vyšetření, využíváme i speciální vyšetřovací metody, tzv. PCR (polymerázová řetězová reakce), a to k diagnostikování aktivního stádia hepatitidy C a G. V sonografickém obraze nemusí být nic typické, může se zjistit snadno zvětšená játra.

Od virových hepatitid je nutné odlišit infekční mononukleózu, cytomegálii, parazitární onemocnění, lékové a toxické poškození jater, chronickou hepatitidu a cirhózu. Pod obrazem VHA se mohou manifestovat i některá vrozená onemocnění.

Klinický obraz nosičství a chronických virových hepatitid nemusí být nijak zvlášť nápadný, může probíhat i zcela bez příznaků. Asymptomatický nosič (to je potenciálně infekční pacient, kterému po překonání infekční hepatitidy B, C nebo D zůstaly v krvi pozitivní markery onemocnění) nemusí mít prakticky žádné příznaky a přitom může být stejně infekční, jako kdyby měl hepatitidu v akutním stadiu.

 

Komplikace 

Závažným následkem hepatitidy B, C, D a G bývá chronická aktivní hepatitida nebo cirhóza. Chronická hepatitida je charakterizována přetrvávajícím zánětem jater většinou déle než 6 měsíců, bez tendence k ústupu. Nejčastější příčinou je infekce virovou hepatitidou B a C. Klinický obraz je v zásadě podobný jako u akutních hepatitid. Rozvoj subjektivních a objektivních příznaků záleží na stadiu, ve kterém se chronická virová hepatitida diagnostikuje. Subjektivní příznaky mohou být zpočátku netypické, může být přítomna malátnost, pocit nevýkonnosti, mírně zvýšená teplota zejména ve večerních hodinách, nechutenství, případně hubnutí, neurčitý tlak v nadbřišku. Objektivně může být přítomna žloutenka, zvětšená, na pohmat citlivá játra, v laboratorním obraze dominují zejména zvýšené hodnoty bilirubinu a jaterních enzymů. V moči je nález podobný jako při akutní hepatitidě. Často nacházíme poruchu parametrů krevního srážení. Klinické projevy se mohou zvýraznit při přechodu do jaterní cirhózy. Zvětšení jater diagnostikujeme sonografickým vyšetřením. Pro diagnózu je však rozhodující biopsie jater (odběr tkáně jater a jeho histologické vyšetření). Hepatitida B a C způsobuje více cirhózu jater než alkohol a zapříčiňuje více než 80% rakovin jater.

 

Léčba 

Léčba akutní infekční hepatitidy probíhá v nemocnici na infekčním oddělení, protože nelze předpokládat její vývoj a může hrozit riziko selhání jater. Klid na lůžku je v akutním stadiu samozřejmostí. Dietní režim při akutní hepatitidě se přizpůsobuje stádiu a aktivitě onemocnění. Ze stravy je třeba v zásadě vyloučit mastná a těžko stravitelná jídla a alkohol, či jiné dráždivé látky (nikotin a kofein). Upřednostňuje se lehká strava, ovoce a zelenina. Podávají se vitaminy skupiny B, vitamin C a K. 
Medikamentózní léčba zahrnuje Hepatoprotektiva. V závažných případech s rizikem rozvoje jaterního kómatu je důvodné i podávání kortikosteroidů.

Léčba chronické hepatitidy záleží na stadiu, typu a aktivitě nemoci. Podávají se Hepatoprotektiva. V některých případech další léčba není nutná, sledujeme pouze laboratorní parametry, postupně dochází k spontánní úpravě. Nutné je však dlouhodobé sledování pacienta. Pokud se jedná o aktivní onemocnění, v rámci režimových opatření je na místě fyzické šetření a dieta, podobná jako při akutní hepatitidě. Kromě léků, podporujících regeneraci jaterních buněk, vitamínů, je nutné podávání kortikosteroidů a imunosupresiv, v některých případech interferon. Právě imunomodulační léčba je v současnosti jedním z nejefektivnějších léčebných postupů v této indikací, ačkoli její úspěšnost nepřesahuje 60-70%. Při včasné a dlouhodobé léčbě je naděje na ustoupení nemoci. V některých případech po vysazení léčby může dojít k recidivě (opětovnému vzplanutí nemoci), která vyžaduje znovu nasazení kombinované léčby. Úspěšnost terapie se kontroluje biopsií.

 

Prevence 

Nejlepší prevencí virových hepatitid typu A a B je očkování. Riziko onemocnění sníží zachovávání základních hygienických pravidel. Nesmí se pít voda a jíst jídlo, které může být kontaminované. To platí zejména na hepatitidu A, důležité je uvědomit si riziko nakažení i během letních dovolených. VHA je rozšířená hlavně v oblasti Středozemního moře. Co se týče krví přenosných typů hepatitid, je nutné vyhýbat se kontaktu s potenciálně nakaženou krví. V současnosti se u všech dárců krve vyšetřují, kromě jiných, i protilátky proti hepatitidě. Promiskuitní způsob života dnešní mladé generace (nevázaný sex a drogy), to je nejlepší předpoklad nekontrolovaného šíření infekčních hepatitid. Aktivní imunizace, tedy preventivní očkování proti hepatitidě B, je u nás zařazena mezi povinná očkování v dětském věku. Očkování, i proti hepatitidě A, mají hrazeny pojišťovnou také vybrané rizikové skupiny obyvatelstva podle sociální situace, povolání, resp. způsobu života. Jinak se očkování provádí dobrovolně za úplatu a na žádost pacienta. Profylaxe proti hepatitidě D je totožná s profylaxí hepatitidy G. Vakcíny proti hepatitidě C, E a G nebyly zatím vyvinuty. 

Pasivní imunizace hepatitidy A se provádí po kontaktu s osobou podezřelou nebo postiženou infekční hepatitidou standardním gamaglobuliny (látka s vysokým obsahem protilátek proti hepatitidě), inaktivovaným virem VHA. Pasivní profylaxe VHB se dělá hyperimunním imunoglobulinem. Při riziku přenosu hepatitidy B z matky na dítě se tento přípravek aplikuje nejpozději do 48 hodin po porodu a současně se začne s aktivní imunizací. Postexpoziční profylaxe u dětí je nutná při náhodném kontaktu kůže nebo sliznic s nakaženou krví nebo při podání krve, v níž se dodatečně potvrdí infekce.

 

Prognóza 

Prognóza virové hepatitidy A je většinou dobrá. Po překonání zanechává imunitu a ve vysokém procentu případů se vyhojí zcela. Jen malé procento probíhá velmi dramaticky jako tzv. fulminantní hepatitida, která může končit i smrtí. Hepatitida B má prognózu o něco horší. Přestože po překonání také často zanechává organismus vůči opětovnému vzplanutí nemoci odolným, rizikem je nosičství po jejím překonání, případně přechod do chronické hepatitidy B a následné zvýšené riziko vzniku cirhózy a rakoviny jater. Nosičství po překonání hepatitidy C je téměř pravidlem. I hepatitida C může přejít do chronické formy, cirhózy jater resp. rakoviny jater.

Autor: Martina Dvořáková