Zhoubné nádory kůže - melanom, bazaliom a jejich léčba
Mateřské znaménko - symbol krásy, ale také může způsobovat estetické problémy. Ale to je jen banalita oproti tomu, že může být i životu nebezpečné. A z tohoto důvodu si někteří lidé nechávají mateřská znaménka odstraňovat.
Odstranění mateřského znaménka (pigmentového névu)
Většinou převažují estetické příčiny, vzácněji se pro tento zákrok rozhodují lidé z obavy o povahu znaménka. Jaký je postup při odstraňování znaménka? Každý pacient, který s tímto problémem navštíví kožního lékaře je celkově prohlédnut, hledají se pigmentové névy, které podle kritérií ABCDE (asymetrie / asymetrie - border / hranice útvaru - color / barva - diameter / průměr - Enlarging Lesion / zvětšující se útvar) řadíme mezi klinicky dysplastické (atypické) a doporučíme jejich excizi (operační zákrok). Jako dysplatické névy označujeme ty, které vykazují přítomnost ABCDE charakteristik, eventuálně jakoukoliv dynamiku v těchto vlastnostech. To jsou klinická kritéria rozeznatelná pouhým okem, eventuálně dermatoskopem. Nejpřesnější kritéria mají histopatologie. U některých lidí se vyskytují dysplastické névy ve velkém počtu, např. od 10 po více než 100. V takovém případě mluvíme o syndromu dysplastického névu. Odstraňují se klinicky najpodezřenější znaménka, pacient dochází na časté kontroly a při jakémkoliv podezření na možnou patologickou změnu se pokračuje v chirurgickém odstraňování. Právě při odstraňování znamének se může zjistit, že útvar je zhoubný. Mezi nejčastější typy zhoubných mateřských znamének patří tzv. bazaliom, spinocelulární karcinom a zejména maligní melanom.
Bazaliom
je zařazen mezi zhoubné nádory, ale téměř nemetástazoval, čili nezpůsobuje celkové onemocnění, ale šíří se destruktivně lokálně. Roste pomalu, dělí se na více typů, nejagresivnější je tzv.infiltrativní - pronikající (morpheaform, sclerosing). Klinicky se projevuje na kůži nehojící se kožním defektem, buď plošným nebo rostoucím exophyticky (nad povrch), který se občas dočasně zahojí, nebo pokryje krustou, nato se opět otevře, může krvácet a pod. Proto každý nehojící se kožní defekt třeba ukázat v kožní nebo chirurgické ambulanci.
Do jaké míry je bazaliom léčitelný?
Bazaliomy je po třeba diagnostikovat a odstraňovat co nejdříve, protože odstraňování v pokročilejších stádiích může být spojeno s estetickými i funkčními defekty. Například pacient může přijít úplně o nos a tam se rovnocenná rekonstrukce nedá provést. U bazaliomu stačí ve většině případů chirurgická léčba. To znamená odstranění - chirurgické vyříznutí a uzavření defektu buď přímo sešitím, kožním lalokem, nebo transplantátem vlastní kůže. Občas je indikována léčba chemoterapeutikem v masti, ozářením, zmrazením, laserem nebo elektrorádiochirurgicky. Po zákroku následuje důsledné vyšetření histopatologie, zda byl tumor odstraněn celý a pak pravidelné kontroly podle potřeby, většinou nejprve každé tři, později každých šest měsíců. Platí, že výskyt bazaliomu je typický pro vyšší věkové skupiny? Je pravdou, že bazocelulární karcinom se vyskytuje hlavně ve vyšších věkových skupinách. Zdá se, že hlavní roli při jeho vzniku hraje solární poškození - sluneční záření. Někdy se mohou mnohočetné bazocelulární karcinomy vyskytovat u mladých lidí kolem 20 let a jsou spojeny s více vrozenými poruchami. Jedná se o tzv. Gorlinův syndrom a jde o dědičné onemocnění. Více než 80% bazocelulárního a spinocelulárního karcinomu se nachází na místech na těle, které jsou častěji vystaveny slunečnímu záření (obličej a horní část těla).
Dalším typem zhoubného kožního útvaru je spinocelulární karcinom (nebo i spinaliom)
Na rozdíl od bazaliomu může spinaliom metastázovat. Jak probíhá léčba v těchto případech?
Spinocelulární karcinom roste mnohem rychleji než bazaliom, metastázuje a může pacienta ohrozit na životě. Na pohled se projevuje jako tuhý uzel s vyvýšenými okraji, ve středu často s ulcerací (zvředovatění). Zde je také rozhodující co nekratší záchyt tumoru, jeho chirurgické odstranění, vyšetření možných metastáz a eventuálně onkologická léčba. Pokud tyto nádory nejsou provázeny zánětem v okolí, jsou nebolestivé. I proto pacienti často přicházejí v pokročilejších stádiích s tím, že: "Vždyť to nemůže být nic vážného, když to nebolí."
Jedním z nejagresivnějších nádorových kožních onemocnění je maligní melanom
Maligní melanom je zhoubnou formou pigmentového névu. Tvoří 4% všech zhoubných nádorů kůže, avšak způsobuje více než 70% úmrtí způsobených zhoubnými nádory kůže. Vrozené i získané névy se mohou časem vyvinout do maligního melanomu. Skutečný počet névů, které se transformují na maligní melanom, je neznámý, různá studia udávají různá čísla.
Čím se liší melanom od běžného mateřského znaménka?
Odlišuje se makroskopicky nepravidelností v kritériích ABCDE. Nejprve se šíří v rovině, tzv. radiální fáze růstu - povrchově se šířící melanom - SSM (superficial spreading melanomem); později roste do výšky, tzv. nodulární melanom. Spontánní krvácení je znakem zvředovatění a dále zhoršuje prognózu pacienta. Jak by se dal popsat jeho vzhled? Nakolik je vzácný bezbarvý melanom? Vzhled melanomu možná zpočátku popsat jako nepravidelnou plochou "kaňky", tmavou, vícebarevnou nebo dokonce bez pigmentu (vzácně, podle některých studií 1,8 až 2%), později na některých místech vyvyšující se nad povrch, později spontánně krvácející, zanícený ...
Co je hlavní příčinou vzniku melanomu?
Většina maligních melanomů (více než 70%) vzniká "de novo", tedy ne přeměnou již existujícího nezhoubného pigmentového névu, ale na neporušené kůži. Proto nemá smysl odstranit všechny pigmentové névy jako prevenci před vznikem maligního melanomu. Důležité je odstranit a histologicky vyšetřit podezřelé útvary. Pozornosti nesmí uniknout hlavně znaménka, které vznikly na neporušené kůži, dále všechny névy, při kterých došlo ke změně v kritériích ABCDE. Změny v barvě znaménka, nárůst jeho velikosti, výšky, nepravidelnost okrajů pozoruje více než 80% pacientů, u kterých se později potvrdila diagnóza maligního melanomu. Nejčastěji se maligní melanom vyskytuje na kůži, ale může se nacházet i na sliznicích, na oku a různých vnitřních orgánech. Statistiky uvádějí, že za posledních 30 až 40 let stoupl počet jeho výskytu v Evropě až pětinásobně, údajně i vlivem větších možností cestovat k moři, kde je vliv slunečního záření silnější. Vývoj maligního melanomu je multifaktoriální, předpokládá se výrazný vliv silného opalování se, spálení se. Tak se zdá, že opakované sporadické spálení se je rizikovější než častější pobyt na mírnějším slunci. Obzvláště rizikové u dětí je silné spálení se a častý pobyt na slunci. Kdysi byl melanom typičtější u starších lidí, v současné době se objevuje u stále mladší populace. Je to pravděpodobně i kvůli tomu, že díky větší osvětě si dnes lidé své znaménka více všímají. Existují údaje, které by potvrzovaly, zda se vyskytuje více u žen než u mužů? Výskyt maligního melanomu se za posledních 20 let ztrojnásobil a je mírně vyšší u mužů než u žen. Genetická predispozice (výskyt maligního melanomu u přímých příbuzných), výskyt vysokého počtu pigmentových névů, hlavně atypických, a vyšší věk - jsou faktory, které jsou pro vznik melanomu rizikové. Hormonální stimulace během těhotenství, opakovaná mechanická i chemická trauma jsou také někdy uváděny mezi příčinami vzniku melanomu.
Pokud se melanom vyskytne v rodině, měly by být na jeho přítomnost častěji sledováni všichni, případně rizikoví členové?
Ano, předpokládá se, že dědičnost hraje roli, proto je vhodné myslet na možnost výskytu tohoto onemocnění u přímých příbuzných, dát se preventivně vyšetřovat a vyhýbat se rizikovým faktorům. Co v případech, kdy se melanom vyskytne u dítěte? Jsou jeho šance na úspěšnou léčbu větší než u dospělého? Nemáme k dispozici studie, které by objektivizovaly odlišnost vývoje maligního melanomu u dětí. Maligní melanom obecně má pestré projevy, individuální průběh, i reakci na léčbu. Rozhodujícím kritériem úspěšnosti léčby i u dětí jsou včasnost záchytu a včasnost chirurgického zákroku.
Hraje čas skutečně tak důležitou roli při objevení melanomu?
Včasnost objevení melanomu je rozhodující, neboť nejvýznamnějším prognostickým kritériem je tloušťka nádoru v milimetrech v jeho nejsilnějším místě, tzv. měření podle Breslowa. Například 5-leté přežití u pacientů s tloušťkou primárního tumoru do 1,69 mm je 94%, ale s tloušťkou větší než 3,6 mm je už jen 42%.
V čem spočívá přímá léčba melanomu?
Prvním krokem v léčbě maligního melanomu je jeho chirurgické odstranění s bezpečnostním okrajem (lemem zdravé - nepigmentované kůže) a histopatologické vyšetření. Obecně platí následující postup: Podezřelý útvar na kůži chirurgicky odstranit s dvoumilimetrovým bezpečnostním lemem zdravé kůže. V případě velkého útvaru, kdy by odstranění celého mohlo způsobit estetické nebo zdravotní poškození pacienta, je třeba udělat parciální excizi, to znamená vybrat část útvaru v oblasti jeho předpokládané největší tloušťky i s částí zdravé přilehlé kůže tak, aby v případě histopatologické negativní diagnózy pacient nebyl poškozený esteticky nebo funkčně. Zde je třeba zdůraznit, že tento zákrok, tzv. úplná biopsie (výběr celého znaménka) nebo částečná biopsie (vybrána část znaménka) pacienta v žádném případě nepoškozuje, prognóza onemocnění se nemění, ale předejde se neadekvátnímu rozsáhlému chirurgickému zákroku, často i funkčnímu a estetickému poškození pacienta a je nezbytným krokem před rozsáhlejším zákrokem, neboť na to, aby byl pacient chirurgicky, případně i jinak adekvátně léčen, je třeba znát přesnou diagnózu.
Jak je to s odstraňováním metastáz?
Základem léčby je chirurgické odstranění nádoru, pátrání po metastázách a jejich eventuální odstranění - pokud jsou ještě operabilní, tedy chirurgicky odstranitelné za předpokladu zachování života pacienta za jeho určité kvality. Hlavně diagnostika a chirurgie metastáz v lymfatických uzlinách je stále agresivnější. Patří zde pátrání po nehmatný metastázích v lymfatických uzlinách (vyšetření tzv. Sentinelové lymfatické uzliny, tedy první uzliny ve směru od melanomu) a jejich odstraňování. Strach, kteří pacienti s diagnostikovaným melanomem prožívají, je asi opodstatněný. Hraje psychika v léčbě velkou roli? V naší populaci je častá obava z chirurgického zákroku někdy i mezi lékaři (rady typu: nedávej si "babrat" do znaménka, protože se ti zvrhne, nebo panika, pokud se znaménko vyjme a diagnóza je pozitivní), což vede k oddálení diagnózy a léčby , někdy až k nemožnosti léčby. Za tyto pověry jsou odpovědné změny, které se dějí při vzniku a růstu maligního melanomu, jak jsme již zmínili. Prvotní signály vzniku maligního melanomu jsou velmi diskrétní, proto je natolik důležitá prevence a chirurgický zákrok již při iniciálních změnách. V minulosti se o biologickém projevu nádoru a jeho klinickém vývoji vědělo málo, algoritmus léčby nebyl standardizovaný, proto většinou pacienti přišli k lékaři pozdě, např. s krvácejícím nádorem, což připisovali poranění, ale jednalo se o spontánní krvácení, a protože to je již pozdním příznakem, šlo většinou o disseminované onemocnění s metastázami. Pacient i přes chirurgickému zákroku zemřel.
Traduje, že poranění znaménka nebo jeho chirurgické odstranění může znamenat přímé ohrožení na životě
Chirurgické odstranění znaménka nemůže za žádných okolností vést k jeho svržení na malignitu a při prokázání, že šlo o maligní melanom se může přistoupit na základě histopatologicky určených charakteristik nádoru k adekvátní léčbě, ať už k rozsáhlejšímu chirurgickému zákroku..
Jaká je kvalita života u pacientů, kterým byl melanom odstraněn? Musí radikálně změnit své životní návyky?
Kvalita života u pacientů s maligním melanomem zavisí od stadia onemocnění. Ve včasných stádiích pacienta neomezuje vůbec, v pokročilejších závisí na rozsahu chirurgického zákroku, eventuálně vedlejších účinků onkologie a radioterapie a stupně diseminace souboru onemocnění.
Slyšeli jste o Cobbovu syndromu?
Jde o velmi vzácný získaný syndrom, sestávající z cévních malformací (znetvoření) v oblasti míchy a kožních vaskulárních (cévních) lézí (poškození) ve stejném dermatomů. Ve světové literatuře bylo dosud popsáno 35 případů pacientů s Cobbovým syndromem. Jeho význam tkví v tom, že přítomnost kožních lézí může napomoci diagnóze míšních cévních malformací a předejít tak postupně vznikajícím slabostem dolních končetin, až případně úplnému ochrnutí. Maligní melanom tvoří 4% všech zhoubných nádorů kůže, avšak způsobuje více než 70% úmrtí způsobených zhoubnými nádory kůže. Většina maligních melanomů (více než 70%) vzniká de novo, tedy ne přeměnou již existujícího nezhoubného pigmentového névu, ale na neporušené kůži. Proto nemá smysl odstranit všechny pigmentové névy jako prevenci před vznikem maligního melanomu.
